初診web予約フォーム

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初診web予約フォーム

ご予約について

初診/再診/急患のご予約方法をご案内します。

初めての方(初診)のご予約

当院では、初めての方専用のWEB予約フォームをご用意しています。下記フォームから必要事項をご入力のうえ送信してください。また、希望日時の2営業日前までにメールをお送りください。

後日、当院よりメールにてご連絡いたしますので、返信を差し上げ、確認が取れた時点でご予約確定となります。

当日のご予約はwebでお受けできませんので、お電話にておねがい致します。

初めての方もお電話でご予約できます。

通院中の方・再診のご予約

すでに通院中の方、または一度でも来院されたことのある方は、お電話でのご予約をお願いいたします。

急なお痛み・詰め物が取れた場合

お痛みや詰め物が取れたなど、緊急の処置をご希望の際は、メールではなくお電話でのご連絡をお願いいたします。

お名前
メールアドレス
お電話番号
予約希望日(1)
ご希望の日付と、ご来院可能な時間を選択ください。医院からの返信によりご予約時間の確定となります。

お時間は複数選択いただけます。

予約希望日(2)
ご来院の目的
クリニックからのご連絡方法
メッセージ
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地図・診療時間アイコン 地図・診療時間アイコン 地図・診療時間
電話アイコン 042-471-1922 ウェブ予約アイコン WEB初診予約
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東京都東久留米市本町1丁目3-30 メランプスビル 2F 2号室

西武池袋線「東久留米駅」西口より徒歩3分

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